INSCRIPTION AU STAGE RDV G. MILAN / 2-3-4 JANVIER 2009
TARIFS ECOLE
2 cours : 50 € / 3 cours : 70 € / 4 cours : 88 € / 5 cours : 109 €
TARIFS EXTERIEURS
2 cours : 60 € / 3 cours : 90 € / 4 cours : 108 € / 5 cours : 119 €
A NOTER :
Pointes à partir de 14 ans
Repas : prière de s'inscrire au bureau.
Galette des rois : s'inscrire impérativement au bureau.
Les 16+ peuvent prendre les cours Adultes.
CHOIX DU MODULE
8 - 12 ans
13 - 15 ans
16 +
Adultes
Pointes
Repas
NOMBRE DE COURS
1 cours
2 cours
3 cours
4 cours
5 cours
A renvoyer complété et signé, accompagné de votre réglement Acompte : 20 €
Chèque à l'ordre de JBMH, 18, rue François Mireur 34070 MONTPELLIER
PARTICIPANT
Nom :
Prénom :
Age :
ADRESSE
Numéro et rue
Code postal :
Ville :
Courriel :
(Pour recevoir confirmation)
Téléphone :
(Utilisé uniquement en cas d'urgence)
AUTORISATION DU REPONSABLE LEGAL
( pour un mineur)
Nom :
Prénom :
Qualité (Père,mère,tuteur...) :
j'autorise
je n'autorise pas
les responsables du stage ou les parents hébergeants, à faire appel au service hospitalier en cas d'accident ou de maladie.
j'autorise
je n'autorise pas
la parution des photos du stage sur le site internet www.jbmhdanse.com ou tout autre support.
Merci d'avoir bien voulu répondre à ce formulaire.
